Я, ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
паспорт: серия ________________ номер ________________, выдан ______________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________
______________________________________________________________________,
даю своё согласие Барановой Маргарите Юрьевне на обработку моих персональных данных, в том числе: фамилии, имени, отчества, контактной информации, а также иной информации, предоставленной мной в ходе взаимодействия.


Цель обработки персональных данных: проведение консультационной работы, диагностики, формирования рекомендаций, а также ведение внутренней отчётности специалиста.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с тем, что мои персональные данные не будут переданы третьим лицам без моего согласия, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Кроме того, я даю согласие на использование и публикацию фотографий и/или видеоматериалов, на которых я изображён(а), включая размещение в социальных сетях, на сайте специалиста, в рекламных и обучающих материалах, без указания Ф.И.О., в целях популяризации и демонстрации результатов программы, при условии уважительного и этичного отношения к изображению.
Настоящее согласие действует бессрочно, до момента его отзыва в письменной форме.

Дата: «______» _____________________ 20______ г.       Подпись: ___________________________